正确答案:

半数以上的患者是在风湿性心脏病的基础上发病 心内膜上形成赘生物是基本病理过程 赘生物形成受累的瓣膜以主动脉瓣和二尖瓣多见

CEF

题目：患者，男，68岁。间断发热伴体重下降、腹胀、双下肢水肿3月。3个月前出现发热，发热前一周曾在行多颗牙齿根管治疗，使用抗生素后体温可降至正常，但停用后体温又再次升高，近三月体重减轻约7kg，近三周出现体力耐量明显降低、腹胀、腿肿。 ［问诊结果］患者3个月前行多颗牙齿根管治疗后约一周开始出现发热，体温约波动在37.5～38.5℃之间，自觉症状尚可，日常生活和工作不受影响，在住宅楼附近的社区诊所就诊，静滴抗生素（类型不详）后，体温降至正常，但间隔2～5天后，患者又出现发热，再次使用抗生素后体温又可以降至正常，但停药后间隔几日又重新出现发热，仍为中低度热型，自测体温未超过39℃，患者未引起明显重视，一直间断在社区诊所使用抗生素，三周前感到体力明显下降，上三层楼感觉费力，食欲下降，腹胀，有时候出现双下肢轻度水肿，近三月体重减轻约7kg，到附近医院消化内科就诊，行肝胆B超、胃镜、结肠镜和腹部CT检查，未发现异常，心脏B超，心脏B超提示二尖瓣极重度关闭不全，左心扩大，EF38%，遂入住心内科，结合患者既往有心脏瓣膜病史和此次发热前有牙科根管治疗的情况，该院心内科考虑亚急性感染性心内膜炎可能，于是停抗生素做血培养，多次血培养结果提示牛型链球菌。患者既往有10年二尖瓣脱垂病史，但未行治疗。

解析：1.常见病原体为链球菌，近几年葡萄球菌（尤其金黄色葡萄球菌）和肠球菌呈增多趋势。院内感染所致的感染性心内膜炎与社区获得性感染性心内膜炎的致病菌明显不同：社区获得性感染性心内膜炎仍以链球菌为主，院内感染感染性心内膜炎以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主。心内膜上形成赘生物是感染性心内膜炎的基本病理过程。赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿；赘生物碎片脱落致周围血管栓塞；病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿；激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包炎、心肌炎。病大多数发生于伴器质性心脏病患者，半数以上为风湿性心脏病，其次为先天性心脏病、心肌病、肺源性心脏病和人工心脏瓣膜置换术后。无器质性心脏病发生本病约10%，近几年有增多趋势。

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解析：交替脉指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。与心室的收缩力强弱交替有关，往往提示左心功能不全。交替脉的发生提示心肌损伤与衰竭，是隐性心力衰竭的有力证据，与急性心脏压塞无关，故选A。

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解析：心脏显著向左下扩大，主要见于主闭、二闭，故A错；主动脉瓣区喷射性杂音伴第二心音减弱或消失，主要见于主狭，故B对；胸骨左缘第3、4肋间有舒张期高调递减型杂音，主要见于主闭，故C错；周围血管征，主要见于主闭，故D错；Austin-Flint杂音是指中重度主动脉瓣关闭不全患者，由于舒张期血流由主动脉反流入左心室，将二尖瓣前叶冲起，造成相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音，故E错；本题选B。

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