正确答案:

血常规、血生化 胸部及上腹部CT增强扫描 心肺功能测定 脑MRI 骨扫描 支气管镜检查 劝告戒烟

ABCDEFG

题目：患者男，56岁，农民。以"左侧胸痛、活动后胸闷气短2周"为主诉入院。 患者于2周前无明显诱因开始出现左侧胸痛，呈持续性钝痛，伴活动后胸闷气短症状，自诉无发热、咳嗽、咯痰、痰中带血、体重减轻、声音嘶哑等症状，未予任何治疗。2天前在当地医院行胸部CT平扫检查发现左肺上叶肺门部直径4.5cm大小肿物，考虑为中心型肺癌的可能。 患者既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病、COPD、肿瘤等病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物食物过敏史，无手术、外伤、输血史。否认疫区居留史和有害毒物密切接触史，吸烟30支×30年、少量饮酒。否认家族中有遗传病史及肿瘤病史。 体格检查发现，T36.5℃，P70次／分，R20次／分，BP 120／75mmHg。患者发育正常、营养中等、神志清楚、查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，左肺呼吸音略低，双肺未闻及干湿啰音，心脏律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱、四肢及神经系统检查未见明显异常。

解析：2.对于初步诊断为肺癌、拟行手术治疗的患者，应当从以下至少三个方面来进行全面评估：①病理学诊断的获得；②肿瘤累及的范围，即分期；③患者的全身情况能否耐受治疗。中心型肺癌是指肿瘤发生于总支气管及叶支气管或段支气管开口以上者，获取病理学诊断最直接的手段是支气管镜检查并活检及细胞学检查；支气管镜检查能确定肿瘤的近端支气管侵犯范围，是决定临床T分期的一个重要因素，且对于手术切除范围的估计和手术方式的选择也是必不可少的。在NCCN的NSCLC临床实践指南中，关于支气管镜检查有以下两段论述：①收益最大、创伤最小的活检最好作为初次诊断研究，怀疑有支气管内侵犯的、中心型肿块的患者，应行支气管镜检查；②中心型肿瘤因为活检、手术计划（可能的袖状切除）或术前气道准备（去除梗阻性病变），需要行切除前评估，则术前支气管镜检查是合适的。除原发肿瘤的直接侵犯以外，肺癌最常见的转移部位是局部（肺门及纵隔）淋巴结、肺、肝脏、骨骼、脑、肾上腺等，因此分期诊断的检查范围应当涵盖原发肿瘤及上述部位，临床实践中推荐使用胸部及上腹部CT增强扫描、脑MRI和骨扫描三种检查方法结合（在NCCN指南中，除周围型的ⅠA期肿瘤外，均要求行脑MRI检查；近年来也有推荐行全身PET／CT扫描检查取代骨扫描进行分期诊断的趋势）。了解患者的全身状况尤其是心肺功能状况，对于判断患者能否耐受手术、能耐受何种手术、甚至能耐受何种非手术治疗方法都至关重要，因此术前的血常规、血生化、心肺功能测定必不可少。研究显示，继续吸烟与第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他烟草相关疾病有关联性，并降低生活质量和减少生存，因此应劝告患者戒烟。 3.目前国际上通用的肺癌分期系统是2009年国际肺癌研究联盟颁布的第七版国际肺癌TNM分期系统，从原发肿瘤(T)、区域淋巴结(N)、远处转移(M)三个方面对肿瘤的解剖范围进行描述，再依据相同分期具有相似预后和相似治疗方法、不同分期具有不同预后和不同治疗方法的原则，将各个TNM分类归纳为相应的以罗马数字表示的分期（ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期）。该患者的肿瘤最大径为4.5cm(>3cm、且≤5cm)、侵犯主支气管距隆突3.5cm(≥2cm)，临床T分期为T2a;临床上根据影像学判断肺癌有无肺门和（或）纵隔淋巴结转移的标准是淋巴结的短径是否大于1cm，该患者的临床N分期为N0;各项检查未发现远处转移，该患者的临床M分期为M0;因此该患者的临床分期为T2aN0M0，属ⅠB期。 4.非小细胞肺癌最佳的局部治疗手段是手术切除。该患者各项术前检查未发现明确手术禁忌证，影像学检查显示肿瘤未累及心包内大血管，因肿瘤已侵犯左主支气管且距隆突3.5cm，并侵犯左肺下叶基底段支气管，客观上需要行左全肺切除才能达到彻底切除肿瘤。N1（肺门和肺内）和N2（同侧纵隔）淋巴结切除是肺癌手术切除必不可少的部分，对于完全性切除、术后病理分期、预后判断、术后治疗和随访方案的决定都至关重要，要求行完全性纵隔淋巴结解剖或所谓的系统性纵隔淋巴结采样。 5.该患者的肿瘤最大径为4.5cm(>3cm、且≤5cm)、术前支气管镜检查显示肿瘤侵犯左主支气管距隆突3.5cm(≥2cm)，其病理T分期为T2a；术后病理检查发现左肺上下叶支气管分叉处淋巴结转移，该淋巴结为第11组淋巴结，其病理N分期为N1；术中未发现胸膜腔转移，结合术前检查未发现远处转移，其病理M分期为M0；因此该患者的病理分期为T2aN1M0，属ⅡA期。 6.该患者的术后病理分期为T2aN1M0，属ⅡA期。临床研究表明，对于切缘阴性、术后病理分期为Ⅱ期的非小细胞肺癌患者，包括Tlab-2abN1和T3N0患者，术后辅助化疗能提高患者的生存。研究还表明，术后放射治疗能提高N2非小细胞肺癌患者的生存但不能提高N1或N0患者的生存。 7.A、B、D、E、F都是非小细胞肺癌辅助化疗和新辅助化疗的推荐方案，但是培美曲塞+顺铂方案仅适用于腺癌、大细胞癌、没有特殊组织亚型的非小细胞肺癌，不用于鳞状细胞癌。抗血管生成药物贝伐珠单抗在非小细胞肺癌术后辅助治疗中的地位尚未确立。 8.对于切缘阴性、术后病理分期为Ⅱ期的非小细胞肺癌患者，推荐术后辅助化疗4周期，此后定期影像学随访监视，无临床证据显示备选答案中的其他治疗措施能提高治疗效果。

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