正确答案:

紧张型头痛 药物过度使用性头痛 脑肿瘤

BEF

题目：患者女，40岁。因“发作性头痛10年，加重3个月”就诊。有时头痛每月发作6次，也可数月没有发作。有时头痛在当天复发，或次日快睡醒时复发。头痛为轻中度的紧压或挤压样，以后枕部和前额两侧为主。无视觉、运动或感觉障碍，无恶心、呕吐和畏光。大的声响可诱发头痛，饮食或月经不会诱发头痛。单用镇痛药可使头痛在1h内缓解，但如不处理，头痛可持续8h。头痛不会使患者从睡梦中痛醒。在工作或精神压力下，头痛发作频率增加，程度加重。近3个月来，头痛次数增多。最近1个月平均每周发作2次，每次持续24h。疼痛方式同前，仅有频率和程度上的加重。服用布洛芬，4～8片，每周2次。因担心头痛加重和镇痛药过量就诊。患者有时工作压力大，最近与上司关系紧张，经常考虑辞职。最近有时因焦虑难以入眠，食欲轻度减退。在过去3个月，体重减少4.5kg，比平时易激惹，感到非常困扰。查体：P 82次／分，节律规整，BP 130/80mmHg；一般检查正常；精神状态检查提示有些焦虑，表现为轻度烦躁不安；除颞部和颈椎椎旁肌有轻度压痛外，神经系统检查正常。

解析：1.患者头痛为轻中度的紧压或挤压样，以后枕部和前额两侧为主，无视觉、运动或感觉障碍，无恶心、呕吐和畏光，饮食或月经不会诱发头痛，有畏声，符合紧张型头痛的特点。尽管畏光和畏声是偏头痛的特征，但是它们中的任何一个都可出现在紧张型头痛中，只是二者不可同时出现，所以合并畏光、畏声可作为紧张型头痛的排除诊断指标。原发性或转移性脑肿瘤容易出现类似进展性紧张型头痛。国际头痛疾病分类第2版第1次修订(ICHD-Ⅱ R1)对药物过度使用性头痛的诊断标准如下：①符合下述第3～4项头痛表现≥15d/月；②规律过度使用1种或多种用于头痛急性治疗和（或）对症治疗的药物超过3个月；③在药物过度使用期间，头痛进展或明显加重；④停用所过度使用的药物之后的2个月内，头痛缓解或是重归之前的头痛模式。近3个月来，患者的头痛次数增多。最近1个月平均每周发作2次，有频率和程度上的加重。服用布洛芬，4～8片，每周2次。虽然该患者达不到药物过度使用性头痛的诊断标准，但是不能完全排除。 2.国际头痛疾病分类第2版第1次修订(ICHD-Ⅱ R1)对紧张型头痛的诊断与分型为： 1．少发复发性紧张型头痛(IETTH)诊断标准 (1)符合下述第2～4项的发作至少10次，每月平均发作时间<1d，每年 发作时间<12d。 (2)每次头痛发作持续30min～7d。 (3)头痛具有至少2项以下特征：①双侧性；②压迫感／紧束感（非搏 动性）；③轻或中度疼痛；④常规体力活动（如步行或上楼）不会加重 头痛。 (4)以下2项均符合：①无恶心或呕吐（可有食欲缺乏）；②不会同时兼有 畏光和畏声。 (5)不是由其他疾病所致。 2．频发复发性紧张型头痛(FETTH)诊断标准 (1)符合下述第2～4项的发作至少10次，1d≤每月发作时间<15d，持续 至少3个月，12d≤每年发作时间<180d。 (2)每次头痛发作持续30min～7d。 (3)头痛具有至少2项以下特征：①双侧性；②压迫感／紧束感（非搏动 性）；③轻或中度疼痛；④常规体力活动（如步行或上楼）不会加重头痛。 (4)以下2项均符合：①无恶心或呕吐（可有食欲缺乏）；②不会同时兼有 畏光和畏声。 (5)不是由其他疾病所致。 3．慢性紧张型头痛(CTTH)诊断标准 (1)发作符合下述第2～4项的发作，每月平均发作时间≥15d，持续超过3 个月，每年发作时间≥180d。 (2)每次头痛发作持续数小时，或长期持续。 (3)头痛具有至少2项以下特征：①双侧性；②压迫感／紧束感（非搏动 性）；③轻或中度疼痛；④常规体力活动（如步行或上楼）不会加重头痛。 (4)以下2项均符合：①畏光、畏声和轻度恶心3者中最多只有1项；②既 无中度或重度恶心，也无呕吐。 (5)不是由其他疾病所致。 根据是否有颅骨膜压痛将上述3型分为伴颅骨膜压痛和不伴颅骨膜压痛2个亚型。 3.对FETTH、伴颅骨膜压痛的患者，可给予预防性用药，最主要的预防性药物是三环类抗抑郁药。 4.预后不佳的影响因素包括：合并偏头痛、未婚、睡眠障碍、固定的生活方式。预后好的影响因素包括：高龄和非CTTH患者。

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